Ⅰ

제출서류

○ 신청서 및 계획서 양식은 홈페이지(www.gbia.or.kr), 플랫폼(www.kbiohub.or.kr) 다운로드

구분

구분

제출서류

수량

서식

번호

-

공통

필수

∘ 사업신청서

1부

-

1

∘ 사업계획서

1부

1

2

∘ 기업정보이용동의서

1부

2

3

∘ 공공재정환수법 준수 서약서

1부

3

4

∘ 최근 3개년도 표준재무제표증명(`22~`24년도)

1부

4

5

∘ 사업자등록증

1부

5

6

∘ 국세 및 지방세 완납증명서

1부

6

7

∘ 최근 3년간 4대 사회보험 사업장 가입자 명부(`22~`24년도)

1부

7

8

∘ 최근 3개년도 수출 증빙자료(`22~`24년도)

1부

8

9

∘ 부패방지서약서

1부

9

10

해당 시

∘ 지역행사 참가 신청서

1부

10

11

∘ 공장등록증

1부

11

12

∘ 사업장 이전 또는 설립 계획서

1부

12

비대면 의생명 의료기기 산업육성 플랫폼 기반구축사업 신청서

신청기업

기본정보

기업명

대표자 성명

전화

E-mail

주소

(우      )

사업자등록번호

법인등록번호

설립일

기업형태

□ 법인

□ 개인

업태/업종

KSIC 코드

주생산품

기업유형

□ 중소기업

□ 중견기업

□ 기타

기업부설연구소

(KOITA 인정서 받은 경우)

□ 연구소

□ 전담부서

□ 없음

연구소

설립일

0000.00.00

총괄책임자

성명 / 직급

전화

휴대전화

E-mail

실무담당자

성명 / 직급

전화

휴대전화

E-mail

신청기업

주요현황

연도

2022년

2023년

2024년

총 매출액(천원)

수출액(천원)

종업원수(명)

산업통상자원부 지역산업지원사업 기반조성사업 공통운영요령을 준수하고 상기 과제를 성실히 수행하고자 “비대면 의생명 의료기기 산업육성 플랫폼 기반구축사업” 사업계획서를 제출합니다. 아울러 심의과정에서의 신용조회 및 과제관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다.

2025 년    월    일

(신청기업명)                  (대표자)

(인)

(재)김해의생명산업진흥원 이사장 귀하

붙임 1. 사업계획서

비대면 의생명 의료기기 산업육성 플랫폼 기반구축사업 사업계획서

과 제 명

지원 프로그램

기술개발 □ 시제품제작 □ 컨설팅 □

(기술개발, 시제품제작은 중복 선택 불가)

신청 배경 및 목적

지원 필요성

사업 목표

제품 기술개요

지원결과 활용 계획

(사업화, 제품화 등)

기대효과

○ 정성적 성과

(지원에 따라 예상되는 정성적 성과)

○ 정량적 성과

구분

‘24년

‘25년(예상치)

‘26년(예상치)

매출액(단위:천원)

고용창출(명)

진흥원

장비 활용 계획

(선택, 가산점 사항)

참여기관

장비 활용 계획

(선택, 가산점 사항)

사업기간 내

의료기기 인허가

획득 방안

(선택, 가산점 사항)

의료기기 인허가 획득 계획의 내용 작성

붙임 2. 개인(기업)정보 제공 및 활용 동의서

개인(기업)정보 제공 및 활용 동의서

김해의생명산업진흥원(이하 “재단”)은 “비대면 의생명 의료기기 산업육성 플랫폼 기반구축사업”과 관련하여 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하고자 『개인정보 보호법』제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제2항 및 제34조에 의거하여 정보 활용 동의를 구합니다.

이에 본인은 [재단]이 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하기 위하여 아래의 내용과 같이 본인의 개인 또는 법인(신용)정보를 수집․이용․제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인 또는 법인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인 또는 법인(신용)정보의 수집․이용 목적

귀하의 개인 또는 법인(신용)정보는 [재단]의 “비대면 의생명 의료기기 산업육성 플랫폼 기반구축사업”과 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인 또는 법인(신용)정보의 항목

ㅇ 법인 및 개인 사업장 식별 정보

(기업명, 대표자/담당자명, 사업자등록번호, 법인/개인번호, 홈페이지주소)

ㅇ 기업의 일반정보

(사업책임자 및 실무자 연락처, 생산제품 및 연구소 정보 등)

ㅇ 기업의 재무정보 및 고용현황 정보

ㅇ 매출 및 수출정보

③ 개인 또는 법인(신용)정보의 보유․이용 기간

귀하의 개인 또는 법인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공․ 조회 동의의 효력기간까지 보유․이용됩니다. 단, 신용정보 제공․조회 동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인 또는 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의하지 않으실 경우 재단 “비대면 의생명 의료기기 산업육성 플랫폼 기반구축사업” 의 사업신청이 불가능합니다.

▩ 본인은 재단이 “비대면 의생명 의료기기 산업육성 플랫폼 기반구축사업” 사업평가 및 지원금 지급을 목적으로 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

▩ 본인은 재단이 “비대면 의생명 의료기기 산업육성 플랫폼 기반구축사업” 사업평가 및 지원금 지급을 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

☞ 고유식별정보 : 기업명, 대표자/담당자명, 사업자등록번호, 법인/개인번호

(동의함 □   동의하지 않음 □)

아울러, 본인이 제출한 제반서류(신청서, 기타 필요한 서류 일체)의 내용이 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 신청한 경우에는 지원결정 취소, 참여제한 등의 조치를 받는데 동의합니다.

2025년     월     일

￭

회    사    명 :

(직인)

￭

법인등록번호 :

￭

사업자등록번호 :

￭

대  표  자  명 :

(인)

￭

주          소 :

(재)김해의생명산업진흥원 귀하

[서식 3] 공공재정환수법 준수 서약서

공공재정환수법 준수 서약서

본인은 2020년 1월 1일부터 시행 중인 공공재정환수법(공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률)을 준수하여 김해의생명산업진흥원으로부터 지급받는 공공재정지급금(보조금․보상금․출연금 등) 관련 부정청구 등(허위청구, 과다청구, 목적 외 사용 등)을 절대로 하지 않겠으며,

만약 부정청구 등이 발생할 경우, 관련 법령에 따라 아래와 같이 불이익 처분을 받을 수 있음을 김해의생명산업진흥원으로부터 사전에 안내받고 이에 대해 책임질 것을 서약합니다.

< 공공재정환수법 및 시행령 상 불이익 처분 >

○ 공공재정지급금의 지급 중단(제7조)

김해의생명산업진흥원은 부정청구 등이 발생하였을 경우, 공공재정지급금의 전부 또는 일부 지급 중단

○ 부정이익등의 환수(법 제8조, 시행령 제3~4조)

김해의생명산업진흥원은 부정청구 등이 있는 경우에는 부정이익과 대통령령으로 정하는 이자(부정이익 등)를 환수 및 범죄혐의 있을 경우 수사기관에 통보

○ 제재부가금의 부과․징수(법 제9~11조, 시행령 제5~7조)

김해의생명산업진흥원은 부정청구 등이 있는 경우, 환수에 추가하여 부정이익 가액의 5배 이내에서 제재부가금을 부과·징수

※ 제재부가금 적용 배제 사유

① 환수금액(수회에 걸친 경우에는 과거 3년간 누적금액)이 100만원 이하

②「국민기초생활 보장법」에 따른 급여, 「장애인복지법」에 따른 장애수당, 「장애인연금법」에 따른 장애인연금, 「기초연금법」에 따른 기초연금, 「한부모가족지원법」에 따른 복지 급여, 「독립유공자예우에 관한 법률」·「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」·「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」·「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」·「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」에 따른 보훈급여금 또는 그에 준하는 경우

단, ②는 최초로 지급받은 날부터 과거 3년간 부정청구 등이 적발된 사실이 없을 것.

○ 부정수익자 또는 관련자의 출석, 진술, 자료 제출 의무(법 제13조, 시행령 제9조)

부정수익자 또는 부정청구 등과 관련된 자는 김해의생명산업진흥원의 출석, 진술 및 자료 요구에 응해야 함

○ 고액 부정청구등 행위자 명단 공표(법 제16조, 시행령 제10조)

직전 연도부터 과거 3년간 김해의생명산업진흥원로부터 제재부가금 부과 처분을 2회 이상, 부정이익의 합계가 3천만원 이상인 부정수익자의 성명, 상호, 나이, 주소, 부정이익 등 1년간 인터넷 공표

2025.    .    .

기업명                  대표자                 (서명)

[서식 4] 표준재무제표증명(`22~`24년도)

표준재무제표증명 첨부

(표 안 삽입 또는 별도 첨부 가능)

[서식 5] 사업자등록증

사업자등록증 첨부

(표 안 삽입 또는 별도 첨부 가능)

[서식 6-1] 국세 완납증명서

국세 완납증명서 첨부

(표 안 삽입 또는 별도 첨부 가능)

[서식 6-2] 지방세 완납증명서

지방세 완납증명서 첨부

(표 안 삽입 또는 별도 첨부 가능)

[서식 7] 4대 사회보험 사업장 가입자 명부(`22~`24년도)

4대 사회보험 사업장 가입자 명부

(표 안 삽입 또는 별도 첨부 가능)

[서식 8] 수출 증빙자료(`22~`24년도)

수출 증빙자료

(표 안 삽입 또는 별도 첨부 가능)

[서식 9] 부패방지서약서

부패방지서약서

본인은 헌법과 법령을 준수하고 투명한 사업 수행으로 책임과 의무를 다하겠으며, 만일 본 서약내용을 위배하였을 경우에는 어떠한 처벌도 감수하겠음을 다짐하면서 이에 서약합니다.

하나, 나는 사업 추진간 직접·간접을 불문하고 사례증여 또는 향응을 받거나 주지 않으며, 청렴성에 의심을 받을 행동을 하지 않겠습니다.

하나, 나는 법령 및 절차에 따라 양심적으로 사업을 수행하며, 사업 담당자와 개인적으로 만나 논의하거나 청탁을 하지 않도록 하겠습니다.

하나, 나는 사업을 수행함에 있어서 혈연, 지연, 학연이 아니라 합리성과 공정성을 기준으로 판단하고 행동하겠습니다.

하나, 나는 사업 관련 기관 및 직원에게 접대나 선물을 주는 등 부담을 주는 행위를 하지 않겠습니다.

2025년  월  일

소속 :                             성명 :            (서명)

[서식 10] 지역행사 참가 신청서

지역행사 참여 신청서

사업명

비대면 의생명 의료기기 산업육성 플랫폼 기반구축사업

신청프로그램

김해의생명축제 (2025.11.07. ~ 11.08.)

기  업  명

대  표  자

당 사는 「비대면 의생명 의료기기 산업육성 플랫폼 기반구축사업」에 선정될 경우,

김해의생명축제를 포함한 본 사업과 관련된 네트워킹 행사, 컨설팅 등의 지원 프로그램의 목적과 취지에 동의하며, 아래와 같은 행사에 성실히 참여할 것을 확약합니다.

2025년   월    일

(기업명)

(대표자)

(인)

(재)김해의생명산업진흥원장 귀하

[서식 11] 공장등록증

공장등록증 첨부

(표 안 삽입 또는 별도 첨부 가능)

[서식 12] 사업장 이전 또는 설립계획서

김해 외 지역 소재 기업일 경우

김해지역으로 사업장 이전 또는 설립 계획의 내용 작성

예) 본사/지사/연구소 여부, 예정지역, 이전 또는 설립예정날짜 등

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